Indien u zich wilt uitschrijven als patiënt uit onze praktijk, verzoeken wij u onderstaand formulier in te vullen en na ondertekening aan ons retour te sturen.
Het is een wettelijke verplichting dat alle volwassenen hun handtekening zetten onder het uitschrijfformulier en bij minderjarige kinderen beide ouders.
Dit om een zorgvuldige overdracht van uw medische gegevens te kunnen waarborgen.
Niet ondertekende formulieren kunnen wij niet in behandeling nemen.
U kunt het formulier per post naar ons opsturen of naar e-mailadres: info (@)huisartsenbijvanck.nl